心 カテ ブート キャンプ。 虚血性心疾患を覚えるエクササイズだ!

冠動脈造影(CAG)を覚えるエクササイズだ!

心 カテ ブート キャンプ

カテ中の圧ラインに加圧しない一番の理由は、トランスデューサー(圧を検出する装置)のコックを閉めているからです。 構造的に血液がトランスデューサー側に流れ込まないようになっています。 カテを始める際に、「フラッシュしまーす」と言いながらMEさんや検査技師さんがカテ台の裏でゴソゴソしてると思います。 あのタイミングでトランスデューサーのコックを閉めていますので、今度、余裕がある時に覗いてみてください。 似たような理由で造影剤や生理食塩水のルートにも血液が逆流しないようになっています。 この場合、術者が手元の操作でコックを開閉し、血液の逆流を防いでいます。 このように、圧ラインを加圧しない理由として『コックの開閉で調整しているから』というのが1つ挙げられます。 そして、加圧しない理由はもう一つあります。 それが、kaeさんがおっしゃった『短時間だから血栓形成リスクが低い』というものです。 圧ライン周りのコック操作で、開閉のタイミングをミスすると血液が逆流します。 PCIをよく見ていると、稀にルート内を血液が逆流することに気づくはずです。 これは、術者側のうっかりミスでコック操作のタイミングを誤ったため起こっています。 その場合でも、ルート内はヘパリンで満たされているので、手技中に凝固することはありません。 そうした意味で『短時間だから血栓形成リスクが低い』という理由も挙げられるでしょう。

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IVUS画像の見方を覚えるエクササイズだ!

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さあ、今日もエクササイズの時間だ。 今日のエクササイズはIVUS画像の見方だぞ! PCIではIVUSの画像を見て狭窄の度合いや病変の性質を確認していく。 IVUS画像によって得られた情報は、PCIの治療戦略に大きく影響するぞ。 そのため、IVUS画像の見方はとても重要なスキルとなるんだ。 合併症のリスクが少なく治療しやすい。 プラーク内に脂質がたまっている不安定なプラーク。 PCIのリスク 特になし 不用意に拡張すると、内側の脂質が外に飛び出し血管を閉塞させる恐れがある。 また、病変が柔らかいため拡張時にプラークが移動するプラークシフトという現象が起こりやすい。 病変への対策 通常通りPCIを施行• 末梢保護デバイスの使用を検討• 病変が側枝に近いときは、プラークシフトによる側枝閉塞の可能性を考慮し側枝保護を検討。 画像の見方のポイント プラークに白い壁があり、壁の外側が黒く抜ける プラークに亀裂が入っている 病変の名称 石灰化病変 解離 病変の特徴 プラークにカルシウムが沈着し、ガチガチに固まっている。 プラーク内に亀裂が入っている。 PCIのリスク ステントが拡張不良を起す可能性が高い。 放置しておくと亀裂が広がり、冠動脈内に血腫ができる危険性がある。 病変への対策• 前拡張を念入りに行い、十分病変部を広げてからステントを留置する• 必要に応じてカッティングバルーンやローターブレーターの使用も検討する 解離部分にステントを留置し、亀裂の広がりを抑える。 <血流部分から予知できるPCIのリスクと対策> 画像の見方のポイント 血流部分に黒っぽい影がふわふわ浮いている。 どんな異常か? 病変部に血栓がたまっている。 PCIのリスク 不用意に拡張すると末梢に血栓を飛ばし末梢血管を閉塞させる危険性がある。 血栓吸引カテーテルで血栓を吸引する• 何度吸引しても、どんどん血栓が湧いてくる場合はパーフュージョンバルーンによるロングインフレーションが有効• 下の実際のIVUS画像を例にとると、こんな感じの絵になるんだ。 黒い太目の円状ラインがEEMで、 EEMの内側にある、目の粗いく映る組織がプラーク、 そしてプラークの内側で細かい粒がジャミジャミしている部分が血流、 プラークと血流の境界線が血管内膜だ! 実際の動画を見てみて、イメージを掴もう! IVUS画像の見方を覚える事でPCIのリスクを予知し対策する事ができる IVUS画像を見ることで、 ・ステントが拡張不良を起しやすい病変なのか? ・病変拡張すると末梢血管を閉塞させる恐れがあるのか? ・血栓を吸引する必要があるのか? などなど、PCIを行う上での様々なリスクを予知し対策する事が出来るぞ! プラーク部分から予知できるPCIのリスクと対策 プラーク部分の画像を読み取る事で、 病変の性質を知る事が出来るぞ! 病変拡張前に病変の性質を知っておことは安全にPCIを行う上で必須だ。 IVUSで病変を確認し、繊維性病変だったら普段通りPCIを続行しよう。 そのため、フィルトラップやパラシュートといった末梢保護デバイスの使用を検討し、 万が一、プラーク内の脂質が末梢に飛んでいった時に備えるんだ。 また、不安定プラークは柔らかいため、 バルーンで拡張するとプラークがムニュっと横移動することがある。 *この横移動をプラークシフトといいます。 そのため、安易にステントを留置するとステントが拡張不良を起す可能性が高いぞ! ステントの拡張不良を防ぐには前拡張をしっかり行い、十分に病変を広げた後にステントを留置する必要がある。 石灰化病変の前拡張にはカッティングバルーンが有効だ。 (参照:) また、必要に応じてロータブレーターを使用することもあるぞ! いずれにせよ、石灰化病変攻略の鍵は入念な前拡張だ。 解離を放置しておくと、亀裂部分から血液が侵入し、血腫ができる可能性がある。 血栓への対策は、血栓吸引カテーテルで血栓を吸引するのが定石だ。 ほとんどの血栓は、血栓吸引カテーテルを使うことで解決するぞ! しかし、血栓をどれだけ吸引しても次から次へと新しい血栓が湧いてくることもある。 そういったときは、血栓が湧出る場所をピンポイントで止血するのが有効だ。 その際の止血にはパーフュージョンバルーンという特殊なバルーンが使われる。 どういった画像の場合、どういったリスクがあり、どう対策すれば良いのか? しっかりと理解し、安全にPCIを行えるよう努めるんだ!.

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KBTについて

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すみません、返信が遅くなりました。 >造影所見からPCI時のガイディングカテーテルを選ぶ時のポイントを教えていただけないでしょうか。 非常に難しい質問ですね。 ガイディングカテーテル選択はPCIで最も重要な部分で、術者の先生の好みや考え方によって全く変わってきます。 よく使われるガイディングカテーテルの形状と選択方法について私の考えをこちらのエクササイズで解説しています。 (参照:) 上記エクササイズを踏まえた上で、回答していきます。 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 造影所見からガイディングカテーテルを選ぶ方法 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 造影所見からガイディングカテーテルを選ぶとき、私は以下の順番でシネを見ています。 具体的には手技に必要なバックアップ力を推測しそこから最適な太さと形状を逆算するのです。 TypeC病変(CTO、高度屈曲、高度石灰化病変、びまん性病変など)や、 TypeB病変でもデバイスの通過が悪そうな場合は、意識的にバックアップをとりにいきます。 具体的には7Frの太いガイディングカテーテルを使うか、 LCAならボーダー形状、RCAならアンプラッツ形状やIkari形状といったバックアップ力が得やすい形状を選びます。 これらの形状は操作性は落ちますがバックアップ力が得やすいです。 TypeAの簡単な病変なら、操作性を重視してジャドキンス形状を選びます。 ジャドキンス形状はバックアップ力が乏しい反面、操作性が良いです。 サイズを選ぶときに注目するのはAoの太さです。 Aoの太さが普通サイズの場合、ジャドキンスは4. 0、ボーダー形状は3. 5、アンプラッツなら1のサイズが良いと思います。 Aoの太さが細めならそれに応じてカテもサイズダウンし、太めならサイズアップして対応します。 冠動脈入口部の角度もサイズに影響することがあります。 患者さんの個人差で、冠動脈入口部が極端に上向きになってたり、逆に極端に下向きなってることがあります。 (入口部の角度はRCAならLAOから、LCAならRAOから見ると分かりやすいです。 ) 良好なバックアップ力を得るには、カテ先端と入口部を同軸上に置くのが理想です。 そのため、入口部の角度が極端な場合、それ応じてサイズを調整しカテ先に角度をつけていきます。 具体的にはJL4. 5にサイズダウンすることでカテ先端を上に向けやすくなり、 JL4. 5にサイズアップすることでカテ先端を下に向けやすくなるといった感じです。 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー ガイディングカテーテル選びは神経質になりすぎないことが大事かも ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー ガイディングカテーテル選びのコツは神経質になりすぎないことです。 正直、慣れた人でも間違えることがあります。 患者さんの冠動脈にかけるまで、本当にそのガイディングカテーテルで良いのか断言できる人は一人もいません。 上記の選び方も失敗しにくい選び方の一つに過ぎず、 また、今回言葉にしきれなかった微妙な感覚値で細かくカテを使い分けることもあります。 アプローチ部位や手技への考え方でも変わってくるので、一括りに「これ!」と断言することが難しいです。 なので参考程度で理解していただき、もし間違えても「別のカテを新しく出せばいいや」くらいの気持ちで堂々と判断していきましょう。 何度か失敗するうちに、少しずつ感覚で分かってくるはずです。

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